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2024年8月6日上午10:55左右，位于防城港市港口区的广西钢铁集团有限公司(以下简称“广西钢铁集团”)焦化厂化产车间1#富液槽顶部进行尾气管改造作业时发生闪爆，导致1名人员受伤经抢救无效死亡，2名人员轻伤，直接经济损失300万元。
【事故直接原因】
调查组通过深入调查和综合分析，认定事故直接原因是:李XX、杨XX、张XX三名作业人员未遵守动火作业《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)5.2.2“凡在盛有或盛装过助燃或易燃易爆危险化学品的设备、管道等生产、储存设备及本文件规定的火灾爆炸危险场所中生产设备上的动火作业，应将上述设备设施与生产系统彻底断开或隔离，不应以水封或仅关闭阀门代替盲板作为隔断措施。”的操作规程违章动火，动火作业(焊接)过程中，焊接产生的火花引燃1#富液顶部备用口S1附近的混合可燃气体，引起富液槽内的混合可燃气体闪爆，致使1人死亡，2人轻伤。
存在主要问题
(一)广西钢铁集团
1.动火作业管理混乱。
一是作业分级违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)。广西钢铁集团焦化厂开具动火作业票(动火票编号:HC20240806301)动火点地点及动火部位为“洗涤区域V0C管道安装”，包含富液槽等运行状态下的生产装置设备，动火分级为一级动火，违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》5.1“作业分级”要求，未按特级动火进行作业管理并落实相应安全措施。
二是作业票未明确动火点，未充分辨识可能存在的危险有害因素。动火作业票(动火票编号:HC20240806301)动火点地点及动火部位为洗涤区域V0C管道安装，洗涤区域包含管廊、生产设备、管线容器等存在不同危险有害因素的作业点，该作业票未明确填写具体的动火点，未记录气体检测的具体部位，未开展除C0外的其他可燃气体检测，未充分辨识洗涤区域的危险有害因素，未制定和采取相应的安全风险管控措施，违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》5.2“作业基本要求”和5.3“动火分析及合格判定指标”。
三是作业审批人未切实落实审批职责。动火作业审批人李XX、赵X、李XX、黄XX未检查动火作业票(动火票编号:HC20240806301)审批级别与企业管理制度规定级别一致的情况;未检查各项风险及管控措施落实情况，违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》4.11“作业审批人的职责要求”。
四是监护人员未切实履行监护职责。监护人陆XX在监护过程中从事与监护无关的“协助仪表机电人员做调节校准”工作，未核实“凡在盛有或盛装过助燃或易燃易爆危险化学品的设备、管道等生产、储存设备及本文件规定的火灾爆炸危险场所中生产设备上的动火作业，应将上述设备设施与生产系统彻底断开或隔离，不应以水封或仅关闭阀门代替盲板作为隔断措施。”的安全措施是否落实，未采取有效措施及时制止李XX、杨XX、张XX违章作业的行为，违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》4.10“监护人的通用职责要求”导致事故发生。
2.未严格执行变更管理制度。
广西钢铁集团焦化厂将富液槽备用口S1改为补水口，未按《国家安全监管总局工业和信息化一部关于危险化学品企业贯彻落实<国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知>的实施意见》(安监总管三〔2010】186号)的要求，严格履行申请、安全论证审批、实施、验收的变更程序，实施变更前未对变更过程产生的风险进行分析和控制。违反《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》(A03013-2008)5.6.5.2“企业应对变更过程产生的风险进行分析和控制。”和《化工过程安全管理导则》(AQ/T3034-2022)4.15.7.1“变更应严格按照变更审批确定的内容和范围实施，实施过程中应严格落实风险控制措施。”的规定，造成富液槽内的混合可燃气体外溢风险未受控，1#富液槽顶部备用口S1可燃气体外溢，导致事故发生。
3.未严格执行公司安全管理制度,未及时消除生产安全事故隐患。
2024年8月4日广西钢铁集团公司停止对1#富液槽进行补水后，仅关闭补水阀门，对1#富液槽顶部备用口S1处的胶管未进行处置，备用口S1未及时封闭，混合可燃气体外溢且未在该危险部位设置安全警示标识，违反广西钢铁集团公司《焦化厂危险化学品安全管理制度》。此后，未能及时排查并消除“备用口S1未封闭”的生产安全事故隐患，造成富液内的混合可燃气体外溢，导致事故发生 。
（二）安阳满仓公司
1.未制定全员安全生产责任制,安全生产主体责任落实不到位。
一是未制订广西钢铁集团有限公司焦化厂V0Cs环保治理项目岗位职责、安全生产责任制和管理制度。
二是未对从业人员进行安全生产教育培训工作。项目开始施工至2024年8月6日，安阳满仓公司未对从业人员开展安全生产教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
三是未配备项目安全管理人员。安阳满仓公司在广西钢铁集团有限公司焦化厂V0Cs环保治理项目安全职责无人落实，现场安全管理不到位，未能及时制止作业人员的违章行为，导致事故发生。
2.作业人员违章作业。
作业负责人李XX违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)5.2.2有关规定违章指挥，李XX、杨XX、张XX未经动火作业安全条件确认，违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)5.2.2有关规定违章作业;未遵守“凡在盛有或盛装过助燃或易燃易爆危险化学品的设备、管道等生产、储存设备及本文件规定的火灾爆炸危险场所中生产设备上的动火作业，应将上述设备设施与生产系统彻底断开或隔离，不应以水封或仅关闭阀门代替盲板作为隔断措施。”的作业要求，擅自到1#富液槽槽顶动火作业，导致事故发生。
（三）天津渤海公司
未履行总承包单位安全生产工作统一协调、管理职责。
作为广西钢铁焦化厂V0Cs环保治理项目的总承包单位仅在项目分包合同中约定安阳满仓公司的安全责任，未明确自身安全生产管理
职责;未对分包单位定期进行安全检查，未能及时督促整改李XX、杨XX、张XX违章作业的安全问题，导致事故发生。